Subglottische Stenosen nach dem 1. Lebensjahr

Etwa ab dem 12.-18. Lebensmonat stehen hervorragende Techniken zur vollständigen Rekonstruktion einer Atemwegsstenose des Ringknorpels zur Verfügung. Die beiden wichtigsten Techniken sollen hier kurz vorgestellt werden.

Die cricotracheale Resektion (CTR) ist heute das Verfahren der Wahl zur Behandlung hochgradiger Ringknorpelstenosen im Kindesalter. Die wesentlichen Vorteile im Vergleich zum früheren Standard, der laryngotrachealen Rekonstruktion, bestehen in der höheren Erfolgsrate und der kürzeren Behandlungsdauer. Durch die vollständige Resektion der pathologischen Areale und die primäre epitheliale Rekonstruktion werden postoperative Schwellungen und Granulationen minimiert. Auf eine zeitweise Tracheotomie und die Einlage von Platzhaltern kann verzichtet werden, somit reicht zumindest 1 Eingriff für die komplette Behandlung. Bei der CTR wird der vordere Ringknorpelbogen mit den unterhalb davon liegenden Stenoseanteilen entfernt. Die primäre Resektion macht das Verfahren nahezu unabhängig von der zugrunde liegenden Pathologie einsetzbar und somit enorm vielseitig. Wesentliche Voraussetzung ist ein gewisser Abstand des oberen Stenoserandes zu den Stimmbändern. Allerdings ist die technische Umsetzung der CTR anspruchsvoll und mit einer erheblichen Lernkurve verbunden. Die möglichen Komplikationen sind zwar selten, aber schwerwiegend. Wenn ein gutes Resultat erreicht worden ist muss eine erneute Verengung nicht befürchtet werden, da der rekonstruierte Atemweg zuverlässig mitwächst (Video 5, Video 6 - siehe Seite unten).

Unter dem Oberbegriff laryngotracheale Rekonstruktion (LTR) werden Verfahren zusammengefasst, bei denen die Stenose nicht entfernt, sondern durch Einbringen von körpereigenem Gewebe erweitert wird. Typischerweise wird hierfür patienteneigener Rippenknorpel verwendet. Dieses Therapieverfahren hat bei subglottischen Stenosen gegenüber der cricotrachealen Resektion in den letzten Jahren massiv an Boden verloren. Bis heute bleibt die LTR wichtig bei allen Stenosen, die bis in die Ebene der Stimmbänder hineinreichen (Video 7, Video 8 - siehe Seite unten). Im Vergleich zur CTR ist die LTR technisch weniger anspruchsvoll und weist ein weniger dramatisches Komplikationspotential auf. Dem stehen allerdings einige Nachteile gegenüber. So ist eine zumindest zeitweilige Tracheotomie unvermeidlich, außer bei der isolierten Vorderwandverbreiterung bei der anterioren LTR, die allerdings nur bei geringgradigen Stenosen in Betracht kommt. Das Verfahren ist also mehrzeitig. Zur postoperativen Schienung des destabilisierten Kehlkopfs muss ein Platzhalter eingelegt werden, der häufig weitere Probleme verursacht. Dadurch werden nicht selten weitere korrigierende Eingriffe notwendig. Die Entnahmestelle des Transplantats am Brustkorb löst zusätzliche Beschwerden aus die oft höhergradig sind als an der eigentlichen Operationswunde. Von besonderer Bedeutung ist jedoch, dass höhergradige Stenosen, langstreckige Malazien und ausgeprägte granulierende Narbenareale auch im Kindesalter keine guten Voraussetzungen für die Einheilung von Knorpeltransplantaten bieten. In diesen Fällen sind die Ergebnisse der LTR der CTR deutlich unterlegen.